官方解读、PPT 与学术研究

ICAO Doc 9859 来源与研究索引

1. 使用目的

本索引记录资料的身份、用途、适用范围和版本风险。查阅前先分清：

1. 这条内容是正式结构、正式定义、官方培训解释，还是研究观点；
2. 它可以支持什么问题；
3. 它不能替代什么；
4. 不同版次、Annex 19 和 Doc 10159 的适用范围是否相同。

核对事实时，现行 Annex 和正式出版物优先，其次是 ICAO 现行网页和最终培训材料，再到其他局方资料、研究、早期草案和旧培训。

版本信息截至 2026-10-01：栏目采用“Doc 9859 第四版伴读 + 现行差异”。第五版编制中，尚未确认正式发布；Doc 10159 第一版已出版。这里的版本、条款对照、正式中文和国内适用性是不同证据范围：下文不表示已读完所有新手册，也不表示每家维修单位的适用要求都已确认。

2. 官方基线资料

2.1 ICAO Doc 9859, Safety Management Manual, Fourth Edition, 2018

• 身份：ICAO 正式出版指导材料；本学习栏目采用的章节和图表编号基线。
• 官方入口：Safety Management Manual (SMM)；ICAO eLibrary 第四版阅读入口；ICAO Store。eLibrary 的阅读权限以其页面提示为准。
• 主要用途：正式目录、Glossary 定义、第四版章节概念、官方编号图表及 SSP/SMS 实施指导。
• 适用性：用作学习和解释基线；正式义务仍须回到现行 Annex、国家法规和批准文件。
• 版本风险：截至 2026-10-01，ICAO Guidance Material仍列第四版（2018）；第五版编制中，尚未确认正式发布。不按“计划 2026 年”推断已有正式目录。

2.2 Annex 19 — Safety Management

• 身份：ICAO SARPs，法律和规范层级高于 Doc 9859 指导材料。
• 官方入口：ICAO SARPs 状态；Amendment 2 最终修订通告（民航当局官方转载）；Access to ICAO Annexes and Guidance。
• 主要用途：核验国家和服务提供者的正式义务、适用对象、SMS framework、信息保护和安全情报规定。
• 适用性：页面涉及 shall、should、适用性、责任或监管要求时必须回查。
• 版本风险：第三版已于 2025 年 11 月出版并纳入 Amendments 1—2。Amendment 2 于 2025-06-23 通过、2025-11-04 生效、2026-11-26 适用，三个日期不能混用。第四版 Doc 9859 对应 Annex 19 第二版／Amendment 1 语境；旧解释保留，新要求按适用日期并列。这里引用最终英文修订文本，中文为本站释义，不能当作 ICAO 第三版正式中文译文或国内实施结论。

2.3 Safety Management Implementation（SMI）

• 身份：ICAO 官方实施支持网站。
• 入口：Safety Management Implementation。
• 主要用途：按 Doc 9859 和 Doc 10159 结构提供案例、工具和教育材料；识别资料来源机构。
• 适用性：适合找实施示例和培训方法。
• 版本风险：网站明确说明示例用途取决于国家、组织和运行背景，仅供信息使用。工具不能替代正式手册、Annex 或本地批准程序。

2.4 Safety Intelligence Manual（Doc 10159），第一版，2025

• 身份：ICAO 正式出版物，第一版（2025）；官方指导材料页明确英文版已出版。
• 入口：ICAO SMI — Safety Intelligence Manual；ICAO Store。
• 主要用途：安全数据和安全信息的收集、处理、分析、治理、应用、共享与交换，以及安全情报的形成。
• 适用性：扩展第四版第 5、6 章相关内容；第 4、8、9 章讨论数据驱动绩效和决策时也应交叉引用。
• 版本风险：不是 Doc 9859 第五版，也不取代 SSP/SMS 总体结构。查阅安全情报主题时，可同时对照第四版第 5、6 章和 Doc 10159。

主题对照：第四版第 5 章的收集和处理，对应 Doc 10159 的数据收集／处理指导；第 6 章的分析、结果应用和分享，对应其分析／应用及信息与情报分享交换指导。公开介绍可以支持这个主题层面的衔接，不能支持尚未逐条读到的 Doc 10159 章号、定义和模型编号。正文对照见第 5 章和第 6 章。

术语边界：Annex 19 Amendment 2 的最终定义章节没有单列 safety intelligence；概念深化应查 Doc 10159，第 5 章正式中文条文则回到 Annex 19。本站“数据—信息—情报”的通俗说明继续标为 ASK 解读。

2.5 相关 ICAO 文件

GASP 中文来源提醒：ICAO 网站所载 2025 年 7 月中文 PDF首页仍注明待大会核准的草案，不能因封面写“2026–2028 年版”就当作正式中文最终文本。上表确认的是已出版版次；正式中文全文应另从官方发布渠道取得。

3. ICAO 版本状态资料

3.1 2026 年 ICAO 正式状态更新

• 资料：Global Aviation Safety Developments, RASG-PA/15, March 2026。
• 身份：ICAO 区域会议官方演示，记录 2026 年 3 月的状态，不是已出版手册。
• 该演示记录的状态：
  • Annex 19 Amendment 2 已于 2025 年通过，ICAO 现行网页列示适用日期为 2026-11-26；
  • 当时 Doc 9859 第五版正在完成，预计 2026 年发布；
  • 演示列出的第五版重点包括 SSP、SMS、安全文化、SRM 和安全保证；
  • Doc 10159 已出版并可在 ICAO-NET 获取。
• 不可推断内容：第五版最终章节号、图号、定义和完整目录。正式版发布前不得依据会议演示提前改写第四版映射。
• 后续状态：截至 2026-10-01，官方指导材料页仍列第四版，第五版正式出版尚未确认；上述“预计 2026 年”保留为会议当时的计划，不作为出版事实。

4. 官方培训、PPT 与多局方实施材料

4.1 ICAO：SMM 第四版 Highlights

• 入口：Safety Management Manual, 4th Edition Highlights。
• 身份：ICAO 官方培训解读，22 页，归纳第四版相对第三版的 16 项变化。
• 主要用途：理解第四版编辑意图：较少规定式内容、重预期结果、按规模和复杂性裁剪、三主题九章、SSO/SSP 整合、ALoSP、接口、变化和体系整合。
• 适用性：适合总览和教学顺序，不足以承担逐章解释。
• 版本风险：基于 advance unedited 文本。已发现：
  • 幻灯第 11 页的 Chapter 3 小节号与最终第四版不一致；
  • 幻灯第 20 页把服务提供者变化管理列为 9.5.6，最终第四版为 9.5.5；
  • 下载、页数和 SMI 宣传信息是 2018 年历史状态。

4.2 ICAO Safety Management Training Programme

• 入口：SMTP；ICAO Safety Management course。
• 身份：ICAO 正式培训体系和课程说明。
• 主要用途：理解不同 SSP 角色所需课程，以及“基础—Annex 19—SSP/SMS 实施”的教学顺序。
• 适用性：适合按岗位职责理解培训需求与学习目标。
• 版本风险：课程版本、开放范围和付费状态可能变化；课程说明不代替 SARPs。

4.3 SM ICG：10 Things You Should Know About SMS

• 入口：10 Things。
• 身份：SM ICG 官方培训折页。
• 主要用途：用问答说明 SMS 是组织范围的风险决策过程、建立在现有过程上、不是安全部门或放松监管，并区分 SMS 与 QMS。
• 适用性：适合快速理解 SMS 和澄清常见误解。
• 版本风险：未标示与 Annex 19 第三版／Doc 9859 第五版编制计划的逐条对应关系；第五版计划不是已出版文本，培训材料不能引用为正式定义或义务。

4.4 SM ICG：The Senior Manager’s Role in SMS

• 入口：Senior Manager’s Role。
• 身份：2012 年 SM ICG 高层管理培训材料。
• 主要用途：解释安全所有权为何在管理层、问责不可转移、SMS 不是手册或数据库，以及领导、资源和业务整合。
• 适用性：适合第 9 章问责经理、高层培训和文化解释。
• 版本风险：早于 Doc 9859 第四版和 Annex 19 Amendment 2；法律性表述和章节结构必须回到现行文件。

4.5 CASA：SMS Overview 与 Resource Kit

• 入口：SMS overview video；SMS Resource Kit, 3rd edition。
• 身份：澳大利亚 CASA 官方教育和行业指导材料。
• 主要用途：九册资料分别覆盖基础、政策、SRM、安全保证、促进、人因、规模适配、实施工具和 RPAS；提供适合小组织的通俗顺序与工具。
• 适用性：适合结合工作场景理解 SMS 实施方法。
• 版本风险：第三版更新于 2022 年，使用澳大利亚法规和 ALARP/SFAIRP 语境；不能直接转化为 ICAO、CAAC 或其他国家的要求。

4.6 EASA：Part-145 AMO SMS Workshop

• 入口：SMS implementation in Part-145 AMOs — EASA views, 24 November 2023。
• 身份：EASA 监管、主管机关和标准化视角培训 PPT。
• 主要用途：
  • 展示维修组织 SMS 过渡和管理体系评价；
  • 强调 desk review 不足，应通过访谈和实际证据评价；
  • 使用 Present、Suitable、Operating、Effective 维度；
  • 解释 scalability：所有元素适用，但岗位、委员会、沟通和工具复杂度可按情境调整。
• 适用性：特别适合维修读者和第 9 章实施、规模适配、评价有效性。
• 版本风险：基于 EU Part-145、Regulation (EU) 2021/1963 及过渡日期；不是 ICAO 或 CAAC 规则，过渡时间信息已具有历史性。

4.7 EASA：Management System Assessment Tool（MSAT）

• 入口：EASA MSAT, Issue 2, 2023。
• 身份：EASA 非约束性管理体系评价工具。
• 主要用途：区分 compliance 与 performance，评价管理体系是否存在、适用、运行且有效，并支持持续监督。
• 适用性：适合第 8 章 SSP/SMS 监督和第 9 章自评的研究对照。
• 版本风险：EASA 明确说明工具不应作为纯打勾检查表；不能替代 EU 法规，更不能直接作为其他国家合规结论。

4.8 FAA：Part 141 SMSVP 培训

• 入口：Safety Management System Voluntary Program for Part 141 Flight Schools, 10 June 2025。
• 身份：FAA Part 141 现代化公开会议培训 PPT。
• 主要用途：展示 14 CFR Part 5 下 SRM 与 safety assurance 的互动、SMSVP、符合声明、FAA 验证和 AC 120-92D 的规模适配。
• 适用性：适合比较美国实施路径及 SRM-SA 闭环。
• 版本风险：面向美国 Part 141/SMSVP 和 14 CFR Part 5；不能直接当成 ICAO framework 或中国维修法规。

4.9 FAA：Austin-Bergstrom Airport SRM Training

• 入口：Safety Risk Management Overview and Training Exercises, 2008。
• 身份：机场项目“train the trainer”材料，年代较早。
• 主要用途：以机场变化和施工场景练习系统描述、危险源识别、风险矩阵、缓解和决定记录。
• 适用性：可借鉴练习结构和场景问题。
• 版本风险：2008 年、机场特定、使用 ALARP 等术语；不能作为现行 ICAO 第四/第五版完整 SRM 或法规依据。

4.10 FAA：SMS Components

• 入口：FAA SMS Components。
• 身份：FAA 现行解释网页。
• 主要用途：清楚展示四组件，以及 SRM 设计控制与安全保证验证控制之间的反馈。
• 适用性：适合第 9 章跨组件教学。
• 版本风险：FAA 自身 SMS/14 CFR 语境，术语和流程不能自动替代 ICAO 或其他国家要求。

5. 学术研究索引

研究材料只用于机制、证据、争议和局限，不能解释成 ICAO 强制要求。

5.1 Reason, J.（2000）Human error: models and management

• 链接：DOI 10.1136/bmj.320.7237.768。
• 研究问题：个人归因与系统归因怎样改变对错误和预防的理解。
• 研究类型：概念性综述/教学论文。
• 样本或领域：医疗和高风险组织的通用讨论，不是航空实证样本。
• 与 Doc 9859 关系：支持第 2 章事故致因、第 9 章内部安全调查和防线视角。
• 证据角色：扩展；帮助解释系统条件和防线，不增加 ICAO 调查要求。
• 作用：扩展 ICAO 模型，提醒调查不要只停在一线人员。
• 主要限制：篇幅短、非航空、不能替代 Annex 13 或组织调查程序。

5.2 Guldenmund, F. W.（2000）The nature of safety culture

• 链接：DOI 10.1016/S0925-7535(00)00014-X。
• 研究问题：安全文化的理论、定义和测量之间有什么差异。
• 研究类型：理论与研究综述。
• 样本或领域：跨高风险行业文献。
• 与 Doc 9859 关系：第 3 章安全文化；第 8、9 章领导、促进和文化评价。
• 证据角色：扩展并质疑；扩展文化机制，同时质疑单一分数或单一定义。
• 作用：扩展并质疑过度简化的“文化分数”解释。
• 主要限制：发表于 2000 年；文化概念本身存在定义差异，不能给出航空组织通用诊断标准。

5.3 Leveson, N. G.（2011）Applying systems thinking to analyze and learn from events

• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2009.12.021。
• 研究问题：传统线性因果和“操作者错误”假设为什么不足以解释复杂系统事件。
• 研究类型：概念与方法论论文。
• 样本或领域：复杂社会技术系统，跨行业。
• 与 Doc 9859 关系：系统描述、接口、事故致因、调查、SSP 跨机构反馈。
• 证据角色：扩展；提供复杂系统控制与反馈视角。
• 作用：扩展 ICAO 的系统视角和学习机制。
• 主要限制：不是 SMS 合规研究，也不证明某种分析方法在所有航空情境更有效。

5.4 Reiman, T. & Pietikäinen, E.（2012）Leading indicators of system safety

• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2011.07.015。
• 研究问题：领先指标怎样监测并推动组织安全潜力。
• 研究类型：概念与框架研究。
• 样本或领域：高风险行业通用。
• 与 Doc 9859 关系：第 4 章 SPI/SPT；第 8 章 ALoSP；第 9 章安全保证。
• 证据角色：扩展；解释指标怎样代表并影响组织安全能力。
• 作用：扩展“指标是安全机制假设”的理解，支持过程与结果证据组合。
• 主要限制：不提供航空维修通用指标清单，也不定义 ICAO 的 leading/lagging 法律含义。

5.5 Thomas, M. J. W. / ATSB（2012）A systematic review of the effectiveness of SMS

• 链接：ATSB Report XR-2011-002。
• 研究问题：SMS 及其管理过程是否与安全改善有关，哪些组成可能最重要。
• 研究类型：系统综述和监管研究报告。
• 样本或领域：检索 2,009 项记录，37 项直接相关；只有 14 项针对低频高后果 SMS，其余较多来自职业安全领域。
• 与 Doc 9859 关系：第 1 章预期收益；第 8、9 章有效实施和成熟度。
• 证据角色：有限支持并提出证据约束；支持 SMS 与改善有关，同时质疑过强因果声明。
• 作用：支持“SMS 可能改善安全”，同时明确证据质量和指标限制。
• 主要限制：研究截止时间早、运输领域直接证据有限、多个研究使用主观感受，无法稳定判断单一 SMS 元素的独立贡献。

5.6 Kıvanç, E., Tuzkaya, G. & Vayvay, Ö.（2025）

• 题名：Safety management system and risk-based approach in aviation maintenance: A systematic literature review。
• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2024.106755。
• 研究问题：航空维修 SMS 和风险导向研究包含哪些关键组织能力、主题和实施要求。
• 研究类型：航空维修系统性文献综述。
• 样本或领域：航空维修相关文献，论文报告综合约 170 项研究。
• 与 Doc 9859 关系：第 2 章人因与风险；第 9 章维修 SMS、规模适配、接口和体系整合。
• 证据角色：支持并扩展；支持综合组织、人因和管理因素，扩展维修语境。
• 作用：支持把组织、人因和管理因素共同纳入维修 SMS。
• 主要限制：纳入研究异质，框架综合不等于因果效果验证；不能直接生成某维修组织的风险排序或合规结论。

5.7 Cromie, S. & Bott, F.（2016）Just culture’s “line in the sand” is a shifting one

• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2016.03.012。
• 研究问题：航空维修人员怎样根据事件类型和情境信息判断应否纪律处理。
• 研究类型：情境问卷实证研究。
• 样本或领域：一家航空维修企业的 3,136 名人员，三类事件情境并逐步加入背景信息。
• 与 Doc 9859 关系：第 3 章积极安全文化、报告环境；第 9 章纪律政策和内部调查。
• 证据角色：扩展并质疑；扩展情境化问责，质疑固定不变的处罚界线。
• 作用：扩展“公正文化判断需要情境和专业能力”，并提示处罚界线并非完全固定。
• 主要限制：单一企业、假设情境、自陈判断；不能直接作为个案纪律决定算法，也不能替代国家法和组织程序。

5.8 Shmueli, G.（2010）To Explain or to Predict?

• 链接：DOI 10.1214/10-STS330。
• 研究问题：统计建模中的解释目标与预测目标为何不同，两者的模型选择和评价标准怎样分开。
• 研究类型：统计方法论与概念论文。
• 样本或领域：跨领域统计建模讨论，不是航空安全实证样本。
• 与 Doc 9859 关系：第 6 章描述、推断和预测分析，以及分析结果到安全决定之间的边界。
• 证据角色：扩展并限定；帮助说明预测准确不等于因果解释，也不自动指出可干预的控制措施。
• 作用：防止把高预测力、变量相关性或模型输出直接写成事故原因和管理行动依据。
• 主要限制：不规定航空分析方法、模型验证阈值或风险接受标准，也不能证明某一航空模型在具体运行中有效。

5.9 Dekker, S. W. A.（2009）Just culture: who gets to draw the line?

• 链接：DOI 10.1007/s10111-008-0110-7。
• 研究问题：组织怎样划定可接受与不可接受行为的问责边界，谁有权划线，以及事后语言和制度位置怎样影响判断。
• 研究类型：公正文化与问责的概念性论文。
• 样本或领域：安全关键行业的理论讨论，不以单一航空样本验证效果。
• 与 Doc 9859 关系：第 3 章积极安全文化；第 7 章保护原则、主管权限和例外；第 9 章内部调查与纪律政策。
• 证据角色：扩展并质疑；扩展情境化问责和程序透明度，质疑存在完全中立、固定不变的处罚界线。
• 作用：解释为何责任判断需要明确权限、证据、语言和复核程序，不能只靠一棵脱离情境的决策树。
• 主要限制：不是 Annex 19 的正式法律标准，不判断重大过失、故意不当行为或具体个案，也不替代国家法律和组织纪律程序。

5.10 Yeun, R.（2015）The Impact of Safety Management Systems on Safety Performance

• 链接：DOI 10.25904/1912/3359。
• 研究问题：SMS 审核发现、审计活动和事故资料之间能否形成可用于评价安全表现的关系。
• 研究类型：两个观察性实证案例。
• 样本或领域：案例一覆盖 117 个组织、228 次审计、7,625 项发现和 115 起事故；案例二覆盖 35 家澳大利亚运输航空运营人、多类 SMS/适航/运行发现和 175 份事故调查报告。
• 与 Doc 9859 关系：第 1 章 SMS 预期作用；第 4 章绩效测量；第 8、9 章监督和安全保证。
• 证据角色：质疑简单代理指标；少事故、少发现或少报告不能独立证明体系改善。
• 作用：提示审计强度、暴露量、数据口径和报告能力本身会改变观察结果。
• 主要限制：观察性设计不能识别 SMS 的独立因果效果；审计数量和范围变化会混杂发现数量。

5.11 McDonald, N. et al.（2000）Safety management systems and safety culture in aircraft maintenance organisations

• 链接：DOI 10.1016/S0925-7535(00)00011-4。
• 研究问题：正式安全管理体系、安全氛围、专业亚文化和维修现场行为之间如何联系。
• 研究类型：多组织混合方法研究。
• 样本或领域：4 家航空维修组织；文件、访谈、安全氛围/态度问卷、事件情境和任务程序遵守研究。
• 与 Doc 9859 关系：第 3 章安全文化；第 9 章人的表现、安全促进、变更和体系整合。
• 证据角色：扩展并限定；支持组织系统影响现场，同时质疑用单一文化总分解释全部行为。
• 作用：管理访谈、事件调查和安全氛围能区分组织，但程序遵守和一般安全态度未必同步区分；专业亚文化会介入体系与结果之间。
• 主要限制：样本只有 4 家、年代较早，不能外推为当前所有维修组织的规律。

5.12 Ioannou, C., Harris, D. & Dahlstrom, N.（2017）Safety Management Practices Hindering the Development of Safety Performance Indicators

• 链接：DOI 10.1027/2192-0923/a000118。
• 研究问题：哪些管理实践会妨碍形成有意义的安全绩效指标，并使 SMS 与实际表现脱节。
• 研究类型：扎根理论定性研究。
• 样本或领域：5 家航空服务提供者的安全经理访谈。
• 与 Doc 9859 关系：第 4 章 SPI/SPT；第 9 章安全保证和管理评审。
• 证据角色：扩展；解释指标问题为什么往往先是治理和决策问题，而不是公式问题。
• 作用：支持把每个指标连接到关键风险、控制假设、管理动作和反馈延迟。
• 主要限制：小样本、管理者视角，不能估计障碍在整个行业的发生率。

5.13 Kaspers, S. et al.（2019）How does aviation industry measure safety performance?

• 链接：机构库页面。
• 研究问题：航空业怎样测量安全表现，现有滞后和过程指标有什么局限。
• 研究类型：文献、标准、法规和行业实践综述。
• 样本或领域：航空安全绩效测量实践。
• 与 Doc 9859 关系：第 4 章指标与目标；第 9 章控制有效性验证。
• 证据角色：扩展并质疑；支持使用过程指标，同时质疑未经验证的活动量指标。
• 作用：事故事件过于稀少，必须观察过程；但过程完成率与安全结果之间经常缺少有效性验证。
• 主要限制：综述和框架性研究，不提供某一领先指标的长期因果验证。

5.14 Lofquist, E. A.（2010）The art of measuring nothing

• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2010.05.006。
• 研究问题：组织变革期间，传统事故事件指标能否及时反映安全能力变化。
• 研究类型：3 年纵向变革案例。
• 样本或领域：挪威空管组织 Avinor；结合多组资料并在两年间重复测量。
• 与 Doc 9859 关系：第 4 章安全绩效；第 9 章变更管理和安全保证。
• 证据角色：质疑；说明“没有出事”可能与人员感知的安全、领导和气候下降同时存在。
• 作用：支持在变更期间监测工作负荷、协调、控制容量、适应和回退条件，而非只等结果事件。
• 主要限制：单一空管组织；感知数据也会受变革影响，传统事件未变化不代表真实风险完全未变。

5.15 Stroeve, S., Smeltink, J. & Kirwan, B.（2022）Assessing and Advancing Safety Management in Aviation

• 链接：DOI 10.3390/safety8020020。
• 研究问题：怎样识别航空 SMS 官僚化、与运行脱节和反馈不足，并推进体系成熟。
• 研究类型：欧洲项目综合与框架研究；前期研究访谈 16 名高管和 48 名中层管理者。
• 样本或领域：欧洲航空安全管理实践。
• 与 Doc 9859 关系：第 8、9 章安全保证、变更、成熟度和持续改进。
• 证据角色：扩展并质疑；把安全保证解释为监测偏差和退化并反馈 SRM，而非只完成审核。
• 作用：支持用 SRM—Safety Assurance 双循环解释四组件，并把变更管理作为制度与真实运行的连接点。
• 主要限制：提出的成熟度框架没有证明能够预测事故或组织安全结果。

5.16 Malakis, S., Kontogiannis, T. & Smoker, A.（2023）A pragmatic approach to limitations of SMS in aviation

• 链接：DOI 10.1016/j.ssci.2023.106215。
• 研究问题：当前航空 SMS 在容量压力、竞争性目标、数据共享和技术复杂性面前会出现哪些现实局限。
• 研究类型：事件分析、从业者访谈、小组讨论和培训观察的多方法综合。
• 样本或领域：复杂航空运行与安全管理实践。
• 与 Doc 9859 关系：第 1、2 章系统边界和复杂性；第 5—6 章数据与分析；第 9 章风险、保证和变化。
• 证据角色：质疑并扩展；提醒形式体系可能在设计假设之外失效。
• 作用：归纳 16 项局限，支持检查系统容量、冲突目标、跨组织数据、适应行为和组合风险。
• 主要限制：多方法定性综合，不提供各类局限的行业发生率或单一组件效果量。