安全文化

3）ICAO 在说什么

ICAO 章节概念，不是 Glossary 正式定义

第四版 Glossary 没有单列 safety culture 的正式定义。3.1.1 说，安全文化是航空系统中有人参与的自然结果，并用“没有人注视时，人们怎样对待安全和风险”来描述它。它表达管理层和员工如何感知、评价并优先考虑安全，并反映在个人和群体是否：

1. 了解组织及其活动面对的风险和已知危险源；
2. 持续以维护和改善安全的方式行动；
3. 能获得安全运行所需的资源；
4. 面对安全问题时愿意且能够适应；
5. 愿意沟通安全问题；
6. 持续评价组织内与安全有关的行为。

3.1.2 说明，按第四版出版时对 Annex 19 的表述，国家和服务提供者应通过 SSP/SMS 促进积极安全文化，以支持有效实施。本章提供的是促进指导，不是一个可直接执法的文化评分表。

5）官方模型或关系

本节没有编号图或成熟度模型。可以把 3.1.1 的关系整理为以下 ASK 解读关系 C03-A：

管理决定与资源 + 同事/主管互动 + 正式制度与实际响应
                         ↓
           人员如何感知、重视和优先考虑安全
                         ↓
      日常行为、沟通、适应、报告与持续自我检查
                         ↓
            可获得的安全信息与实际安全表现

这是一种理解关系，不表示文化只能单向造成绩效。事故、组织变化、监管行动和 SMS 实施结果也会反过来改变文化。

7）研究视角

研究视角

Guldenmund（2000）回顾安全文化与安全氛围研究，指出学界对概念原因、内容、后果以及它们与安全管理/绩效的关系并无充分一致。研究中常把较深层的文化假设、较可见的态度/感知和可观察实践混在一起。

• 研究类型：同行评审理论与研究综述；
• 适用领域：跨行业安全文化研究；
• 与本节关系：提醒我们把 ICAO 的工作描述与学术定义争论分开，不把某个问卷量表当成文化本身；
• 主要限制：论文发表于 2000 年，不是航空法规解释，也不能替代 Doc 9859 对积极安全文化的实施指导。

9）来源

• ICAO Doc 9859, Fourth Edition, 2018：3.1.1-3.1.2；
• Guldenmund, F. W. (2000), “The nature of safety culture: a review of theory and research”, Safety Science, 34(1-3), 215-257：https://doi.org/10.1016/S0925-7535(00)00014-X。

3）ICAO 在说什么

ICAO 章节概念：文化与 SMS/SSP

3.2.1 指出，无论组织是否意识到，内部通常存在多个反映群体态度和行为的“安全文化”。不同群体对安全的思考、谈论和行动方式可能不同，而且这种差异在不同活动下可能合理。

3.2.2-3.2.4 说明：管理层与人员怎样把安全价值放进实际工作，会直接影响 SSP/SMS 元素怎样建立和维护，从而影响安全绩效。积极文化和有效安全管理是双向关系：

• 管理层可见支持、人员参与和有效风险管理能够强化积极文化；
• 信任、共同责任和积极文化又使 SMS 更容易得到真实信息并有效运行；
• 信任需要时间建立，却可能被一次管理决定、行动或不行动迅速破坏，因此需要持续强化。

3.2.2 以 “arguably” 表述安全文化可能是影响安全管理最重要的单一因素。这里应理解为 ICAO 对其重要性的强调，不应改写成已经由统一量表证明的跨组织因果排序。

ICAO 章节概念：报告、保护和反馈

3.2.5 说明 SSP/SMS 依赖持续流入和反馈的安全数据、安全信息。人员常最接近危险源，自愿报告既能提供问题和可行方案，也能建立组织与报告者之间的信任。安全数据、信息和来源的保护对于持续可获得性至关重要，详细边界在第 7 章。

报告意愿取决于人员感知到的收益和不利后果。第四版区分：

3.2.5.3 要求组织有适当、可获得且被广泛理解的纪律政策，清楚说明哪些行为不可接受、组织会怎样响应，并公平、合理、一致地执行。人员更可能在相信自己不会被同事或雇主不公平判断和处理的环境中报告。

3.2.5.4 认为，组织和个人必须相信出于安全目的报告时会得到支持，包括报告组织和个人的错误、失误。保密报告增加、匿名报告减少通常可以作为积极文化进展的信号，但这是“通常的指示”，不能单独作结论。

ICAO 章节概念：文化差异

3.2.6 说明国家文化会影响权威分配、问责、法律制度、执法政策以及监管者与行业关系，并进一步影响信息保护和报告意愿。组织还包含不同国籍、族群、宗教、性别和专业文化；航空运行依赖这些群体有效互动。管理目标不是抹去身份差异，而是建立共同的安全理解、行为预期和沟通能力。

ICAO 章节概念：组织变化

3.2.7 指出，显著变化中的工作量、岗位安全感和培训可获得性会影响文化；人员是否参与变化设计、是否理解自己的角色也很重要。变化管理不能只评技术风险，还要观察信任、角色和信息流怎样改变。

5）官方模型或关系

本节没有编号图。需要特别说明与 just culture（公正文化） 的关系：

来源边界说明

1. 第四版 Glossary 没有给出 just culture 的正式定义；
2. 第 3 章正文强调公平、合理、一致的纪律政策和对报告者的支持；
3. Table 5 的 “Information” 行把“开放且公正的安全报告环境”列为促进因素；
4. Table 5 的 “Trust” 行提出一种合理性检验思路：对于与其训练和经验相称的作为或不作为，人员应能相信不会受到惩罚；同时组织应清楚区分可接受和不可接受行为；
5. 9.3.4.5 进一步指出，判断错误或违规以及是否采取纪律行动的人需要相应技术专业能力，以充分考虑事件情境；
6. 第 7 章规定安全数据、信息和来源保护，同时也规定适用范围、例外及预防/纠正措施边界。

因此，本稿优先使用 “公平、合理、一致的报告与处理环境”。如果页面使用“公正文化”，必须同时展示：

• 保护什么信息和来源；
• 哪些行为边界和纪律政策适用；
• 谁依据什么证据、专业能力和程序判断；
• 哪些例外、纠正或预防行动可能适用；
• 如何申诉、复核和保持处理一致性。

“公正文化 = 所有自报行为一律不追究”不是 Doc 9859 第四版的结论。

7）研究视角

研究视角

Reason（2000）的系统方法提醒调查者关注错误背后的工作条件和防御，而不是把所有解释集中在个人；Guldenmund（2000）则提醒安全文化概念本身具有多层次和定义差异。这两者支持“理解情境和群体差异”，但不能代替纪律、劳动、行政、刑事或信息保护规则。

对于 just culture，行业还有多种决策树和理论框架，各自对无意错误、冒险行为、违规、能力和系统诱因的分类不同。本稿在完成现行 Annex 19、CAAC 规则、劳动制度和组织纪律程序核验前，不选定其中任何一个作为“ICAO 唯一模型”。

9）来源

• ICAO Doc 9859, Fourth Edition, 2018：3.2.1-3.2.7；Table 5（Information、Trust）；
• 交叉核验：7.4-7.6（保护、使用和例外的详细原则）；9.3.4.4-9.3.4.6（报告、纪律政策、技术能力和去识别化）；
• Reason (2000)：https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768；
• Guldenmund (2000)：https://doi.org/10.1016/S0925-7535(00)00014-X。

3）ICAO 在说什么

ICAO 章节概念

3.3.1 描述积极安全文化的六类特征：

1. 管理者和员工个人及集体都愿意作出促进安全的决定和行动；
2. 个人和群体持续检视自身行为和过程，也欢迎他人检视，并随环境变化寻找改进；
3. 管理层和员工共同了解组织及活动面对的危险源、风险和管理需要；
4. 人员基于共同信念，把安全作为日常业务方式的一部分；
5. 人员重视获得安全信息，也重视告知他人；
6. 人员信任同事和管理者，愿意分享经验，组织鼓励报告错误和失误以改进未来工作。

3.3.2 说明管理层和员工的行动可以把文化推向更积极的方向。Table 5 以六个元素列出促进因素（enablers）与阻碍因素（disablers）：

上表是 ASK 对 Table 5 的压缩关系说明，不是逐行翻译，也不是成熟度打分表。

ICAO 章节概念：监测文化

3.3.3 说明，组织可评估文化以理解人员感受和安全的重要程度、识别强弱项、发现群体差异，并观察事故、高层变更、劳资安排等重大变化前后的趋势。常用工具通常组合使用：

• 问卷；
• 访谈与焦点小组；
• 观察；
• 文件审查。

文化评估有主观性，可能只反映参与者在特定时点的看法。给成熟度评分还可能诱使组织追求“正确分数”，而不是共同理解并改善文化。

5）官方模型或关系

ICAO 官方表格

ICAO Table 5：Examples of actions that will enable or disable a positive safety culture是本章主要官方关系表。它的用途是帮助组织观察管理和员工行动怎样促进或阻碍文化，不是：

• 六个独立、等权重的 KPI；
• 一套规定分数和阈值的 ICAO 认证工具；
• 只评员工、不评管理层的行为清单；
• 证明 SMS 有效或事故风险可接受的单一证据。

可用以下 ASK 原创证据三角 C03-B 组织评估，但不冒充官方模型：

人员感知：问卷、访谈、焦点小组
       +
实际行为：现场观察、会议与决策过程
       +
制度轨迹：报告处理、资源、培训、调查、反馈和文件
       ↓
形成可解释的发现 -> 与相关群体核实 -> 制定行动 -> 复测效果

7）研究视角

研究视角

Guldenmund（2007）专门评价安全文化问卷研究，指出问卷因素往往更多反映对管理的总体评价，未必能触及组织文化的深层假设；不同理论和测量层级也不能在没有条件的情况下直接互推。

• 研究类型：同行评审的方法评价；
• 适用领域：跨行业安全文化问卷研究；
• 与本节关系：支持 ICAO 3.3.3 对主观性、时点性和追分副作用的警告，也支持多方法互证；
• 主要限制：不是说问卷没有价值，而是问卷只能提供一种证据；论文不规定航空组织的评估周期、题项或合格分数。

9）来源

• ICAO Doc 9859, Fourth Edition, 2018：3.3.1-3.3.3；Table 5；
• Guldenmund, F. W. (2007), “The use of questionnaires in safety culture research — an evaluation”, Safety Science, 45(6), 723-743：https://doi.org/10.1016/j.ssci.2007.04.006。